醫(yī)保服務(wù)
福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《福建省醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付管理辦法（試行）》的通知
設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局，省醫(yī)保中心，有關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)：
為貫徹落實《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕30號）精神，根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》等規(guī)定，制定了《福建省醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付管理辦法（試行）》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
福建省醫(yī)療保障局
2024年4月26日
福建省醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付管理辦法（試行）
第一條 為更好保障廣大參?；颊吆侠碛盟幮枨?，根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》等規(guī)定，制定本辦法。
第二條 單列門診統(tǒng)籌支付，是指為了讓參?；颊邿o需住院、在門診就醫(yī)也能用上國家談判藥品、享受醫(yī)保待遇，將適用于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的國家談判藥品，單獨納入門診統(tǒng)籌基金支付的待遇保障政策。
第三條 單列門診統(tǒng)籌支付藥品通過制定《福建省單列門診統(tǒng)籌支付藥品目錄》（以下簡稱《單列支付藥品目錄》）進(jìn)行管理，原則上依據(jù)國家公布國家談判藥品目錄同步動態(tài)調(diào)整、同步落地實施?！秵瘟兄Ц端幤纺夸洝钒瓷唐访芾?。
第四條 《單列支付藥品目錄》采用專家評審方式進(jìn)行調(diào)整，專家意見不一致的按少數(shù)服從多數(shù)原則確定。
第五條 納入《單列支付藥品目錄》的藥品應(yīng)同時具備以下條件：
（一）國家談判藥品（簡稱“國談藥品”，下同），包括協(xié)議期內(nèi)和已轉(zhuǎn)為常規(guī)醫(yī)保藥品目錄的國家談判藥品、競價藥品。
?。ǘ┻m于門診治療使用。
（三）適應(yīng)癥為我省統(tǒng)一發(fā)布實行的門診特殊病種未被全覆蓋的治療用藥。
?。ㄋ模┦褂弥芷谳^長（療程12周及以上）,或年費用較高。
第六條 國家談判藥品若有多個適用病癥，其中一些病癥未被門診特殊病種覆蓋的，該藥品納入《單列支付藥品目錄》管理。
第七條 在福建省醫(yī)保招采子系統(tǒng)中已掛網(wǎng)的同通用名下價格不高于《單列支付藥品目錄》內(nèi)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，依企業(yè)申請進(jìn)行增補。
第八條 堅持保障基本原則，以下藥品不納入《單列支付藥品目錄》：
（一）已有專門政策保障的藥品；
?。ǘ＜以u審認(rèn)為不宜納入的藥品。
第九條 保持《單列支付藥品目錄》相對穩(wěn)定，保障參保人員用藥和待遇連續(xù)。對于已列入單列門診統(tǒng)籌支付范圍的國家談判藥品，協(xié)議有效期滿后成功續(xù)約或轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄的，原則上繼續(xù)列入單列支付范圍。出現(xiàn)以下情況調(diào)出《單列支付藥品目錄》：
?。ㄒ唬┍徽{(diào)出國家《藥品目錄》的；
（二）已有藥物經(jīng)濟性更高的同適用癥或同通用名藥品；
?。ㄈ┢渌麘?yīng)當(dāng)調(diào)出情形。
第十條 單列門診統(tǒng)籌支付的藥品費用包括在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)保藥品費用。
第十一條 單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品費用，若各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行醫(yī)保待遇已保障到位的，可繼續(xù)原有待遇模式進(jìn)行保障。
第十二條 《單列支付藥品目錄》內(nèi)的藥品，國家已統(tǒng)一確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照國家確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；國家未統(tǒng)一確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照我省政策統(tǒng)一核定。
第十三條 《單列支付藥品目錄》藥品按其支付標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)，不設(shè)起付線。實際銷售價格超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實際銷售價格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實際銷售價格由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)。按規(guī)定規(guī)范就醫(yī)的享受以下醫(yī)保待遇，未按參保地規(guī)定自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，按參保地待遇規(guī)定享受待遇，待遇水平不應(yīng)高于按規(guī)定規(guī)范就醫(yī)待遇：
?。ㄒ唬┞毠せ踞t(yī)療保險待遇：報銷比例為80%，支付額度計入當(dāng)年職工基本醫(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。
?。ǘ┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇：報銷比例為60%，支付額度計入當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。
?。ㄈ﹩瘟虚T診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品費用，符合大病保險支付政策、醫(yī)療救助政策以及公務(wù)員醫(yī)療補助政策的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 單列門診統(tǒng)籌支付藥品屬于門診特殊病種目錄的，應(yīng)先使用該門診特殊病種醫(yī)保支付限額；超出該門診特殊病種醫(yī)保支付限額后，門診繼續(xù)使用單列門診統(tǒng)籌支付藥品的費用按單列門診統(tǒng)籌支付政策執(zhí)行。
第十五條 各級醫(yī)保部門應(yīng)加強對單列門診統(tǒng)籌支付醫(yī)保藥品使用的監(jiān)測監(jiān)管，做好定期評估。各定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)規(guī)范上傳診療相關(guān)信息，加強用藥管理，做到合理使用。
第十六條 本辦法由福建省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十七條 本辦法自2024年6月1日起試行，有效期2年。本省醫(yī)療保障行政部門以往規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。
