醫(yī)院動(dòng)態(tài)
【今日科普】肺癌，必須要做基因檢測(cè)嗎？
二十年前，非小細(xì)胞肺癌僅分為腺癌、鱗癌等。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肺癌基因譜改變了肺癌的分型。非小細(xì)胞肺癌可以在分子水平，包括EGFR，ALK，ROS1，RET，BRAF，HER2，KRAS，MET和NTRK等突變進(jìn)一步定義[1]。靶向治療使驅(qū)動(dòng)基因型肺癌逐漸成為臨床可控的疾病，相比化療時(shí)代，明顯提高了患者的生存時(shí)間！而指導(dǎo)靶向治療的基因檢測(cè)也被賦予了重要意義，基因檢測(cè)已經(jīng)成為肺癌患者接受靶向治療的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作！
然而，動(dòng)輒幾千元的檢測(cè)費(fèi)用卻讓很多肺癌患者和家屬躊躇不定。那么，肺癌患者可以不做基因檢測(cè)嗎？
第一問(wèn)：基因?yàn)槭裁磿?huì)突變？
答：可能是隨機(jī)出現(xiàn)也可能由環(huán)境因素導(dǎo)致。
因?yàn)樵谏倪^(guò)程中，我們?nèi)梭w無(wú)時(shí)無(wú)刻都會(huì)有細(xì)胞衰老死亡，同時(shí)也會(huì)有新的細(xì)胞誕生，而在細(xì)胞新生分裂的過(guò)程中DNA通常都會(huì)被精確地復(fù)制，但偶爾也會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，這在復(fù)制中可能是隨機(jī)出現(xiàn)也可能由環(huán)境因素（吸煙等不良因素）導(dǎo)致，但隨著突變的累積，這些細(xì)胞也就不再循規(guī)蹈矩地“工作和生活”，而最終形成癌癥[2]。
第二問(wèn)：為什么要做基因檢測(cè)？
目前靶向藥物具有特異性針對(duì)某種腫瘤基因突變達(dá)到精準(zhǔn)殺傷的效果，而不同腫瘤患者腫瘤驅(qū)動(dòng)基因突變存在差異，因此通過(guò)基因檢測(cè)，了解患者哪種基因發(fā)生突變，適合應(yīng)用哪種藥物，也就達(dá)到了“量體裁衣”的效果，做到了“精準(zhǔn)醫(yī)療”。下面三個(gè)方面充分說(shuō)明了基因檢測(cè)在臨床治療中的必要性。
1.指導(dǎo)腫瘤靶向藥物的使用 國(guó)家衛(wèi)健委頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2023年版）》明確指出：抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用需在病理組織學(xué)確診后或靶點(diǎn)檢測(cè)后方可使用[3]。
靶向藥物，顧名思義就是能夠精準(zhǔn)打擊發(fā)生特定基因突變的位點(diǎn)，殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，又不會(huì)殺傷周?chē)恼＝M織細(xì)胞。但靶向藥物也會(huì)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。此時(shí)可以通過(guò)基因檢測(cè)分析相關(guān)基因的突變狀態(tài)，了解敏感突變和耐藥突變，能夠幫助醫(yī)生為患者量身定制最優(yōu)的靶向用藥治療方案。
2.預(yù)測(cè)免疫治療效果 免疫治療作為目前腫瘤治療領(lǐng)域的明星療法，在肺癌中展現(xiàn)了十分強(qiáng)勁的治療效果。然而，有效率僅約為 20%，也就是說(shuō)，它不是對(duì)所有患者都有效。如果盲目使用，萬(wàn)一是無(wú)效的，患者也會(huì)背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這時(shí)候，就需要事先進(jìn)行腫瘤基因檢測(cè)，確定患者是否適用PD-1抑制劑，以免造成不必要的損失。
3.提示臨床入組，最大化治療希望 目前已獲批準(zhǔn)的靶向藥物只占少數(shù)，還有更多在研藥物處于臨床試驗(yàn)階段。利用基因檢測(cè)技術(shù)，分析患者是否攜帶有正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的藥物的相關(guān)基因，提供潛在的用藥可能性，能夠?yàn)槟[瘤患者治療帶去最大化的希望。
國(guó)內(nèi)不少患者“盲試”靶向藥物，這是非常不可取的?；蛲蛔兒桶邢蛩幬锉仨毱ヅ?，患者才能獲益，否則不僅無(wú)效，還會(huì)耽誤最佳治療時(shí)間，最后結(jié)果還不如化療。因此，如果診斷為非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)，小細(xì)胞肺癌由于靶向藥物較少，所以基因檢測(cè)的價(jià)值相對(duì)較小。
第三問(wèn)：哪些肺癌患者需要做腫瘤基因檢測(cè)？
答：需要抗腫瘤藥物治療的非小細(xì)胞肺癌患者[4]。
1.手術(shù)前考慮靶向和免疫新輔助治療的非小細(xì)胞肺癌患者；
2.無(wú)法手術(shù)，考慮尋求靶向治療或免疫治療機(jī)會(huì)的非小細(xì)胞肺癌患者 ；
3.治療耐藥后，需要換藥繼續(xù)靶向或免疫治療的非小細(xì)胞肺癌患者。
第四問(wèn)：用什么樣本做腫瘤基因檢測(cè)？
答:手術(shù)大標(biāo)本、氣管鏡/穿刺小標(biāo)本或血液。
做腫瘤基因檢測(cè)，檢測(cè)的是腫瘤細(xì)胞的突變，而非正常身體組織，因此需要獲取腫瘤細(xì)胞。
臨床上通常有 3 種樣本：
1.術(shù)中腫瘤樣本：手術(shù)中切除的腫瘤組織，這是最優(yōu)樣本，可以說(shuō)是金標(biāo)準(zhǔn)。
2.氣管鏡或穿刺活檢樣本：通常是在局部麻醉下，用氣管鏡鉗取氣道內(nèi)可疑病變或用很細(xì)的穿刺針直接刺入肺內(nèi)的疑似腫瘤，來(lái)獲取少量細(xì)胞用于分析。創(chuàng)傷很小，可避免不必要的手術(shù)。
3.液體活檢樣本：主要是指通過(guò)分析血液里的癌細(xì)胞或者癌細(xì)胞釋放到血液中的 DNA 進(jìn)行分析。當(dāng)遇到患者無(wú)法取得足夠組織，或者組織樣本年代久遠(yuǎn)，可以考慮用血液樣本代替。
雖然腫瘤組織是最好的樣本，但有時(shí)候如果腫瘤部位在組織中只有針尖點(diǎn)大，其余的都不是。那就要在病理醫(yī)生的指導(dǎo)下做腫瘤細(xì)胞富集，再做基因檢測(cè)，不然結(jié)果可能不正確。
第五問(wèn)：做基因檢測(cè)醫(yī)保有報(bào)銷(xiāo)嗎？
答：符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的，可納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
對(duì)于初次就診的惡性腫瘤患者是否行基因檢測(cè)應(yīng)由多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)綜合考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦級(jí)別等因素，進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合（ MDT ）討論后認(rèn)為確需開(kāi)展腫瘤基因檢測(cè)的[5]，且符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的，可納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
第六問(wèn)：肺癌基因檢測(cè)一定要檢測(cè)的項(xiàng)目包括哪些？
答：EGFR, ALK, ROS1, KRAS，MET, RET, BRAF V600，NTRK以及HER2等。
肺癌基因檢測(cè)一般一定要檢測(cè)的項(xiàng)目包括：EGFR, ALK, ROS1, KRAS，MET, RET, BRAF V600，NTRK，以及HER2等檢測(cè)，因?yàn)檫@些經(jīng)典的突變往往是有對(duì)應(yīng)的靶向藥物，有機(jī)會(huì)接受靶向治療[6]。
還有一種稱(chēng)之為NGS，第二代測(cè)序，是用最新的測(cè)序方式，可以檢測(cè)一個(gè)大panel，評(píng)估很多可疑的基因位點(diǎn)。費(fèi)用貴，檢測(cè)更全面，可指導(dǎo)跨癌種用藥。
小結(jié)
近年來(lái)，第三代EGFR抑制劑和ALK抑制劑等創(chuàng)新藥物的出現(xiàn)，標(biāo)志著肺癌治療領(lǐng)域的重大突破。這些藥物針對(duì)特定的基因突變，能夠精確地攻擊癌細(xì)胞，減少對(duì)正常細(xì)胞的損害，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量和生存率。在精準(zhǔn)治療的推動(dòng)下，越來(lái)越多的肺癌患者成功活過(guò)了五年、十年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。
參考資料：
[1] 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì) (CSCO)非小細(xì)胞肺癌診療指南（2024）
[2] Jassim, Amir et al. “Cancers make their own luck: theories of cancer origins.” Nature reviews. Cancer vol. 23,10 (2023): 710-724.
[3]非小細(xì)胞肺癌分子病理檢測(cè)臨床實(shí)踐指南(2021版).中華病理學(xué)雜志, 2021, 50(4):10.
[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委.新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2023年版）
[5]福建省衛(wèi)健委.關(guān)于整治腫瘤基因檢測(cè)不規(guī)范問(wèn)題 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全降低患者負(fù)擔(dān)工作方案
[6]NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（2024.V5）
