醫(yī)保服務(wù)
福建省本級和福州市門診特殊病種相關(guān)規(guī)定與政策
參保人員在年度內(nèi)（1月1日至12月31日）門診特殊病種及治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)800元；在年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)依住院次數(shù)的增加而遞減，首次住院由統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800，在二級及其以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。年度內(nèi)多次住院每次遞減200元直至降至零止。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為100000元。
二、本市及參保人員高血壓、糖尿病門診特殊病種臨床確認(rèn)工作由福州市第一醫(yī)院、福州市第二醫(yī)院、福建省直機(jī)關(guān)醫(yī)院組織進(jìn)行。即高血壓和糖尿病每病種年人均門診總費(fèi)用不超過4500元。特殊病種患者可自行選擇一至二所定點(diǎn)醫(yī)院作為本人特殊病種就診醫(yī)院 。
三、除門診特殊病種治療項(xiàng)目外，年度內(nèi)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：1、1500以下（含1500元）的部分，由個(gè)人帳戶部分，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)由個(gè)人現(xiàn)金支付；2、1500以上6000元以下（含6000元）的部分，由統(tǒng)籌基金額按以下比例支付：①在職人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按60%，其中在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按65%②退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按70%，其中在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按75%。
四、參保人員異地醫(yī)療規(guī)定
1、長期駐外工作人員和異地安置的退休人員必須由單位或本人向醫(yī)保中心辦理長期駐外或異地安置登記手續(xù)，填寫《福州市參保人員長期駐外或異地安置申請表》；其醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算按福州市醫(yī)保中心《關(guān)于做好福州市參保人員異地醫(yī)療管理的通知》（榕醫(yī)保[2003]016號）辦理。申請異地安置必須由單位或本人向醫(yī)保中心辦理異地安置登記手續(xù)，填寫《福州市參保人員長期駐外或異地安置申請表》安置在省內(nèi)的，可在選定的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病直接刷社?？ńY(jié)算；安置在省外的，醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)保中心辦理結(jié)算。
2、經(jīng)本市最高級各醫(yī)院專家會診無法確診，需轉(zhuǎn)異地就醫(yī)的，按福州市勞動局、衛(wèi)生局、財(cái)政局《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)管理暫行辦法》（榕醫(yī)保[2001]108號）執(zhí)行。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
（一）居民醫(yī)療保障待遇本院主要的特殊病種為結(jié)核病規(guī)范治療、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療、未成年人另增支氣管哮喘。
首次住院和門診大病的起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保基金支付比例。結(jié)算年度為（1月1日至12月31日）醫(yī)保費(fèi)用6萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，以下同）以內(nèi)的，醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)和支付比例按以下標(biāo)準(zhǔn)支付，年度內(nèi)首次住院、門診大病病種醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)籌基金支付比例（如下表）：
6萬元以上至14萬元以內(nèi)（含14萬元）的，統(tǒng)籌基金支付比例為30%。
年度內(nèi)多次住院按上述起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元直至降至零為止。兩個(gè)以上門診大病病種按一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。高血壓病、糖尿病的門診醫(yī)療費(fèi)用年度內(nèi)最高支付限額（含起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）為4000元。
（二）普通門診醫(yī)療保險(xiǎn)，參保居民在醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)院機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院持卡就醫(yī)，基本藥品和診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用每次就診起付標(biāo)準(zhǔn)為10元，起付標(biāo)準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金支付比例為50%，全年累計(jì)最高支付限額為1000元。（含起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。）
（三）大病保險(xiǎn)
從2013年1月1日起，一個(gè)參保年度內(nèi)對參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員因患大病發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過上一年度統(tǒng)計(jì)部門公布的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，10萬元以內(nèi)，給予大病補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為50%。
轉(zhuǎn)外地就醫(yī)須經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)“三甲“綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)院簽章，報(bào)醫(yī)保中心審核。住院醫(yī)療費(fèi)用按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的80%報(bào)銷。
